ثبت نام بیمه درمان تکمیلی زمستان 1402

موضوع این بیمه جبران بخشی از هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری یا حادثه و سایر پوشش های اضافی درمانی بیمه شدگان است که در تعهد بیمه گر پایه نیست و طی این بیمه نامه در تعهد بیمه گر قرار گرفته است.

سازمان هایی از قبیل سازمان بیمه تامین اجتماعی، بیمه سلامت ، بیمه خدمات درمانی ، بیمه نیروی مسلح و … که طبق قانون بیمه همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوطه موظف به ارائه خدمات درمان پایه هستند. 

سهم بیمه شده از هر خسارت را فرانشیز می گویند که بر اساس جدول تعهدات طرح مورد درخواست 10 تا 30 درصد خواهد بود، فرانشیز در مواردی که صورتحساب ارائه شده به صورت آزاد پرداخت شده باشد اعمال می گردد.

نکته 1.در صورتی که افراد زیر مجموعه بیمه شده اصلی به تبع او دارای دفترچه بیمه پایه باشند، تحت تکفل با فرانشیز 10 درصد و در غیر این صورت غیر تحت تکفل با فرانشیز 30 درصد می باشد.                              

نکته 2. پدر و مادر در صورت ارائه مدارک مثبته از مراجع ذیصلاح (رای دادگاه) تحت تکفل بیمه شده اصلی می باشد.                                                                                                                                  

بله بدون داشتن بیمه پایه هم می توانید بیمه درمان تکمیلی را خریداری کنید.

در صورتی که بیمه شده سابقه بیمه ای پیوسته نداشته باشد نمی تواند بلافاصله بعد از خرید بیمه تکمیلی، از برخی پوشش های بیمه خود استفاده کند به این دوره زمانی دوره انتظار گفته می شود.که برای بستری و اعمال جراحی 3 ماه و برای زایمان 9 ماه می باشد.                                                                                   

پرداخت خسارت بصورت برخط و پاراکلینیکی ۷ روز پس از تکمیل مدارک میباشد ، امکان تحویل مدارک و پرداخت در نمایندگی‌های سراسر کشور، امکان بارگذاری مستندات هزینه‌های درمان بصورت آنلاین توسط بیمه شدگان

شرکت بیمه هزینه های درمانی بیمه شده را در هر پوشش تا سقف معینی که اصطلاحا به آن سقف تعهد می گویند پرداخت خواهد کرد. سقف تعهد هر پوشش در جدول تعهدات در قرارداد بیمه تکمیلی مشخص خواهد شد.همچنین درصد مشخصی از مبلغ هر خسارت  به عنوان فرانشیز می بایست توسط بیمه شده پرداخت گردد.درصد فرانشیز نیز در قرارداد بیمه برای هر پوشش ذکر خواهد شد.فرانشیز معمولا بین 10 تا 30 درصد متغیر است . هرچه فرانشیز کاهش یاید ، مبلغ حق بیمه افزایش پیدا می کند. در صورت مراجعه بیمه شده به مراکز طرف قرارداد شرکت بیمه و استفاده از خدماتی که در تعهد بیمه گر است، فقط میزان فرانشیز می بایست به مرکز درمانی پرداخت گردد و مابقی هزینه را آن مرکز از شرکت بیمه دریافت می کند. اما چنان چه بیمه شده از مراکز غیر طرف قرارداد استفاده کند، می بایست کل هزینه درمانی را به آن مرکز پرداخت نماید. سپس مدارک مربوطه را به شرکت بیمه تحویل دهد. شرکت بیمه نیز پس از کارشناسی مدارک و محاسبه هزینه ها طبق تعرفه وزارت بهداشت ، اغلب بخشی از هزینه های انجام شده را به عنوان کسورات در نظر می گیرد.          

در صورتی که سن بیمه شده مادر بالای 35 سال باشد یا با دستور پزشک معالج مبنی بر احتمال اینکه جنین دارای مشکل است ( علت باید در دستور پزشک ذکر شود و مدارک مثبته ارائه گردد)

بله

نکته1. داروهای نازایی و ناباروری نیاز به پروتکل پزشک دارد( نحوه مصرف ، دوز مصرفی ، زمان مصرف و …)

نکته 2. هزینه های شیمی درمانی و بیماری های خاص نیاز به پاتولوژی دارد.

نکته 3. هزینه های مربوط به عینک ، دندانپزشکی و فیزیوتراپی نیاز به ارائه پوز بانکی یا گردش از حساب یا پیامک کسر از حساب دارد.

در مواردی که مرکز ارائه دهنده خدمت طرف قرارداد با بیمه گر پایه نمی باشد بعد از دریافت اصل پرونده و تهیه یک نسخه کامل کپی پرونده به کارگزاری های تامین اجتماعی یا … مراجعه نموده و نسخه کپی توسط کارگزاری برابر اصل شده و رسید پرداخت تامین اجتماعی به همکاران مستقر در بیمه در سازمان مراجعه نماید.

کلیه پرونده های خسارت توسط ارزیابان خسارت بیمه مرکزی مورد بررسی قرار می گیرد و مبالغ قابل پرداخت بر اساس تعرفه های سندیکای بیمه مرکزی محاسبه می شود. سقف مبالغ قابل پرداخت ، مطابق شرایط مندرج در جدول تعهدات و براساس مبلغ باقی مانده از سقف از بند مورد نظر خواهد بود.

تمامی خسارت هایی که به صورت آزاد انجام شده است نیازمند ارائه اصل دستور پزشک می باشد.

پاراکلینیکی: اصل قبض پرداختی ممهور به مهر مرکز ، اصل دستور پزشک و کپی جواب برای هزینه هایی که دارای جواب است(مانند آزمایش ، گرافی ، ام آر آی ، سی تی اسکن و …)

بیمارستانی : پرونده کامل ممهور به مهر بیمارستان

فرزندان دختر تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار و فرزندان پسر تا سن 20 تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا 25 سال تمام و دانشجویان رشته پزشکی تا 26 سال تمام می توانند تحت پوشش قرداد بیمه درمان تکمیلی به عنوان زیر مجموعه فرد اصلی قرار بگیرند.

فرزندان دختر تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار و فرزندان پسر تا سن 20 تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا 25 سال تمام و دانشجویان رشته پزشکی تا 26 سال تمام می توانند تحت پوشش قرداد بیمه درمان تکمیلی به عنوان زیر مجموعه فرد اصلی قرار بگیرند.

همسر ، فرزندان ، پدر و مادر